Form – AlfaVeta -Din Veterinärklinik i Oxie, Malmö, Skåne

INSKRIVNINGSBLANKETT

Försäkringstagarens (ägarens) namn: / Owners Name *

First

Last

Personnummer (ÅÅÅÅMMDDXXXX): / Owners social security number *

Om ni inte har ett personnummer skriv in ert födelsedatum som (ÅÅÅÅMMDD).

Adress: / Address *

Postnummer: / ZIP- code *

Ort: / City *

Telefonnummer (som vi alltid kan nå dig på): / Phone number that we can always reach you on *

E-mail: *

Djurets namn: / Name of animal *

Djurets art: / Type of animal *

Om annat var god specifiera: / if other please specify

Ras: / Breed

Kön: / Sex *

Färgteckning: / Coat mask

ID-nummer (tatuering eller chip-nr): / Id number chip or tattoo

Födelsedatum (ÅÅÅÅMMDD): / Date of birth

Försäkringsbolag & Försäkringsnummer: / insurance company and insurance number

Besöksanledning / Reason for visit *

Payment Agreement *

Du som djurets ägare eller ombud ansvarar för att upplysa veterinären om allt som kan påverka ditt djurs hälsa, dvs evt allergier, läkemedel, tidigare behandlingar och liknande. Ha i åtanke att alla undersökningar för att fastställa diagnos kostar, är du då osäker eller vill veta pris, är du välkommen att fråga veterinären.

Comment