Form – AlfaVeta -Din Veterinärklinik i Oxie, Malmö, Skåne

INSKRIVNINGSBLANKETT

Försäkringstagarens (ägarens) namn: / Owners Name *

First

Last

Personnummer (ÅÅÅÅMMDDXXXX): / Owners social security number *

Om ni inte har ett personnummer skriv in ert födelsedatum som (ÅÅÅÅMMDD).

Adress: / Address *

Postnummer: / ZIP- code *

Ort: / City *

Telefonnummer (som vi alltid kan nå dig på): / Phone number that we can always reach you on *

E-mail: *

Djurets namn: / Name of animal *

Djurets art: / Type of animal *

Om annat var god specifiera: / if other please specify

Ras: / Breed

Kön: / Sex *

Färgteckning: / Coat mask

ID-nummer (tatuering eller chip-nr): / Id number chip or tattoo

Födelsedatum (ÅÅÅÅMMDD): / Date of birth

Försäkringsbolag & Försäkringsnummer: / insurance company and insurance number

Besöksanledning / Reason for visit *

Payment Agreement *

Du som djurets ägare eller ombud ansvarar för att upplysa veterinären om allt som kan påverka ditt djurs hälsa, dvs evt allergier, läkemedel, tidigare behandlingar och liknande. Ha i åtanke att alla undersökningar för att fastställa diagnos kostar, är du då osäker eller vill veta pris, är du välkommen att fråga veterinären. Härmed intygar ni också att ni tillåter oss att dela journaler med andra klinker samt försäkringsbolag.