Form – AlfaVeta -Din Veterinärklinik i Oxie, Malmö, Skåne

INSKRIVNINGSBLANKETT

Försäkringstagarens (ägarens) namn: *

First

Last

Personnummer (ÅÅÅÅMMDDXXXX): *

Om ni inte har ett personnummer skriv in ert födelsedatum som (ÅÅÅÅMMDD).

Adress: *

Postnummer: *

Ort: *

Telefonnummer (som vi alltid kan nå dig på): *

E-mail: *

Djurets namn: *

Djurets art: *

Annat:

Ras:

Kön: *

Färgteckning:

ID-nummer (tatuering eller chip-nr):

Födelsedatum (ÅÅÅÅMMDD):

Försäkringsbolag & Försäkringsnummer:

Payment Agreement *

Du som djurets ägare eller ombud ansvarar för att upplysa veterinären om allt som kan påverka ditt djurs hälsa, dvs evt allergier, läkemedel, tidigare behandlingar och liknande. Ha i åtanke att alla undersökningar för att fastställa diagnos kostar, är du då osäker eller vill veta pris, är du välkommen att fråga veterinären.

Message